一、什么是肩锁关节?肩锁关节是由肩峰前缘和锁骨远端组成的关节,当中有软骨盘,增加了关节稳定性。周围有关节囊和韧带(肩锁韧带、喙锁韧带)加强。此外,斜方肌和三角肌腱的部分纤维还对肩锁关节囊进行加强。肩锁关节在肩胛带功能和动力学上占有重要位置,是上肢外展、上举不可缺少的关节之一,同时参与肩关节的前屈和后伸运动。二、什么是肩锁关节脱位?肩锁关节脱位是指连接肩锁关节的韧带发生损伤、撕裂,导致肩锁关节分离、脱位以及不稳定,往往由外伤引起,在经常参加体育活动的人群中特别常见,特别是自行车运动。占所有肩胛带疾病的12%,占所有全身脱位的8%。年龄小于35岁的男性更容易发生肩锁关节损伤。损伤机制包括直接和间接两种。最常见的损伤方式是上臂内收时摔倒,以肩部着地。此时肩峰上缘遭受向下、向内的剪切应力,肩锁韧带首先发生断裂,如果暴力更大,则喙锁韧带也发生断裂,造成肩锁关节完全脱位。独立的肩锁关节脱位最为常见,也有少部分可伴有锁骨骨折和胸锁关节损伤。间接损伤较少,摔倒时上臂着地,肩关节受到向上的应力,导致肩峰下缘遭受剪切应力,从而发生肩锁关节广泛损伤,锁骨向喙突下方移位。三、肩锁关节脱位的分型根据伤力及韧带断裂程度、Tossyt等将其分为三级或三型。Ⅰ型:肩锁韧带不完全撕裂,喙锁韧带正常,关节稳定,疼痛轻微,X线照片显示正常,但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影;Ⅱ型:肩锁韧带完全撕裂,喙锁韧带部分损伤,锁骨外端翘起,呈半脱位状态,按压有浮动感,可有前后移动。X线片显示锁骨远端高于肩峰,但不超过肩锁关节间隙的50%。Ⅲ型:肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂,引起肩锁关节明显脱位,X片显示锁骨远端高于肩峰,可超过肩锁关节间隙的50%。由于这种分类方法只考虑了肩锁关节在冠状面上的移动,并不能完全反映肩锁关节脱位的所有情况,因此Rockwod在1984年在以上基础上又增加了3型,IV型指锁骨远端向后脱位,刺入斜方肌中;V型损伤指锁骨远端向上突起位于皮下,此时突起可超过肩锁关节间隙的100-300%;VI型损伤是指锁骨远端向喙突下方移位,根据移位方向又可分为两个亚型:肩峰下型,喙锁韧带完整,锁骨远端向肩峰下移位;喙突下型,喙锁韧带完全撕裂,锁骨远端向喙突下移位。明确不同类型的肩锁关节脱位是制定正确治疗方案的前提条件。四、诊断1.临床表现最主要的症状是肩锁关节疼痛,疼痛可向肩部及上臂放射。肩关节上举受限。体检可以发现锁骨远端向上突起,肩锁关节压痛,局部瘀斑。如果出现III度以上的损伤,按压会有台阶感,或者叫弹钢琴征,即锁骨远端在上下方向移动。注意需要双侧对比,明确是否为先天性异常。损伤严重时可在三角肌-斜方肌筋膜处发现血肿。如果存在水平方向上的不稳定,一手固定肩峰,一手移动锁骨,可以发现锁骨向后方移动。另外需要检查胸锁关节及神经血管有无异常。2.影像学除拍摄常规正侧位外,也可拍摄Zanca位:此时球管尾倾10°,双侧腕部负重10kg,同时拍摄双侧肩锁关节正位。测量肩峰锁骨宽度。正常的宽度为1-3mm,随着年龄增加而减小。在男性>7mm,女性>6mm认为存在异常。对于评估水平不稳,可采用腋窝位片。患者仰卧,上臂分别在肩胛骨水平位和90°内收、60°上举位拍摄腋窝位片,此时可发现锁骨远端在水平方向上的移动增加。MRI在诊断肩锁关节脱位方面较为精确,可用于评估肩锁韧带、喙锁韧带有无损伤,以及三角肌-斜方肌筋膜有无血肿。MRI也可发现I度肩锁关节损伤,此时可在肩锁韧带后上方发现韧带部分损伤。五、治疗1.保守治疗I型和II型Rockwood损伤主要采用保守治疗,以前采用绷带、粘胶带、支具、石膏等方法固定肩锁关节。不管采用什么方式固定,原则是要在锁骨远端上方施加向下的持续压力,让韧带能够充分愈合。但是,最近发现,采用这些固定方式很难让肩锁关节完全复位,因此很多医生开始使用单纯的肩关节吊带来制动。吊带的作用是减少重力作用对上肢产生的向下应力,有利于韧带的愈合。在急性期给予冰敷、止痛治疗(通常持续3-7天)后,便可逐步恢复关节活动度和肌力训练,以期尽早恢复完整的脊柱-肩胛骨-肱骨功能链。肌肉锻炼主要是针对肩胛带周围肌肉进行,包括菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、背阔肌等,以稳定肩胛骨的活动。对于急性肩锁关节脱位,应当着重关注于改善症状,而对于慢性肩锁关节脱位,应当着重关注与功能恢复。一般在损伤后3-4周后疼痛应当消失,同时无明显活动受限。有研究发现,在很多慢性肩锁关节不稳的患者中,常常会出现肩胛骨动力异常。这是因为在肩锁关节脱位后,缺少附着于锁骨和肩胛骨上韧带的被动牵拉作用,长期以往,就会出现肩胛骨动力异常。因此,在肩锁关节脱位的恢复期,针对肩胛带肌肉的功能锻炼就显得尤为重要。在此阶段,仍然要避免举重和对抗性体育运动,让韧带能够充分愈合。保守治疗的并发症:绷带固定比较常见的并发症是皮肤破损。对于水平方向不稳的患者,在做交臂动作时可能发生肩峰向前下方移位,与锁骨远端重叠的现象。需要注意的是,对于年轻、喜好运动的人群来说,保守治疗效果常常不佳。肩部疼痛不适的症状可持续6个月到5年,大部分患者的症状能在12个月内完全缓解。长期存在肩部不适症状的原因包括残存的肩锁关节不稳、关节软骨盘和软骨损伤、关节面匹配不佳、锁骨及肩峰远端骨赘形成以及肌力下降等。在一项研究中发现,保守治疗的患者最终有13%的需要手术治疗,有56%的患者均出现了肩锁关节退行性改变。对于Rockwood III型损伤,是采用保守治疗还是手术治疗一直存在争议。最近的一项Meta分析发现,手术治疗的优势在于锁骨远端不再突起,更加美观。但是在肌力、疼痛、投掷能力以及肩锁关节骨关节的发生率上,手术治疗与保守治疗无明显差异。另外一项研究则发现,保守治疗更容易出现肩胛骨动力异常。目前大部分的医生认为,III型损伤应当采用个体化治疗方案。对于年轻、运动水平高的患者可采用手术治疗。更加个体化的评估则包括运动员所从事的运动项目、损伤时所处的赛季、运动水平、患肩的投掷需要等。另外,如果经过一段时间的保守治疗效果不佳,则要考虑手术治疗,以恢复患者的关节活动度和运动能力。2.手术治疗对于Rockwood IV-VI型损伤患者,由于患者存在明显脱位以及严重的软组织损伤,建议手术治疗。①开放手术:螺钉固定:最早应用于上世纪40年代,目前仍有骨科医生应用,可采用经皮技术,并获得良好的临床效果。主要的缺点包括螺钉移位、断裂、喙锁韧带修复处继发损伤,以及螺钉需要二次手术取出等,因此现在应用越来越少。锁骨钩钢板:在1976年首次由Balser应用。由螺钉将钢板固定于锁骨远端上表面,并由一钩子固定于肩峰下表面以维持肩锁关节的稳定。文献证实锁骨钩钢板可获得良好的临床疗效以及满意的复位效果。主要的并发症包括肩峰骨折或骨赘形成,另外可产生肩峰下撞击征。另外钢板需要在术后3个月移除。克氏针和张力带:可采用2枚克氏针经皮固定,是一种经济、简单的固定方法。目前的研究证实克氏针固定与螺钉相比临床疗效相似。并发症包括克氏针移位(4%)和肩锁关节再脱位(11%)。PDS-吊带:从2001年开始应用于临床,目前认为手术疗效与螺钉固定相当。②关节镜技术随着关节镜技术的发展,于2001年开始应用关节镜技术进行肩锁关节固定术。目前关节镜技术有逐渐取代开放性手术的趋势。最早的关节镜技术是应用高强度线环扎固定喙锁韧带。目前大部分医生采用双钢板技术来进行肩锁关节的复位固定。手术中分别在锁骨远端上方和喙突下端放置一枚小钢板,中间以高强度线固定,使移位的锁骨远端恢复正常的解剖位置。采用这一技术仅需在肩部做3个0.6-1cm的小切口即可完成,整个操作过程在关节镜监视下完成,定位精确,无需做大切口,也不需要对软组织进行剥离以显露手术部位,创伤小,避免了过多软组织剥离造成锁骨远端稳定性的进一步下降。关节镜手术其他的优点还包括并发症的发生率低,术后恢复快,不需要二次手术取出钢板,而且可以获得和锁骨钩钢板固定一样的临床疗效,目前在临床中应用越来越广。同时这种固定方式还可提供肩锁关节的微动,更加符合人体的运动生理学。除了上述优点以外,关节镜技术的优势还在于可同时探查关节内其他病变。有研究显示,在肩锁关节脱位的病人中,并发关节内病变(包括肩袖损伤、上方盂唇损伤、关节囊韧带撕裂)的发生率为18-22%。同时对这些病变进行处理对术后症状改善和功能恢复是非常有必要的,开放手术则无法同时探查及处理关节内病变。六、术后康复术后需要继续注意保护肩锁关节的稳定性,以保证手术获得成功。一般需要佩戴吊带4到6周,此期间内肩关节避免外展或前屈超过90°,内外旋活动则不受限制。7-12周内肩关节被动活动不受限制,并开始在无痛的情况下逐步进行主动活动,但此期间内患肢仍然不能负重。12周后逐步恢复运动及负重。七、小结急性肩锁关节脱位并不少见,治疗方案需要根据损伤类型制定。由于创伤小、恢复快、可同时处理关节内病变,关节镜手术被越来越多地应用于临床,逐步取代开放性手术。
临床表现患者一般有运动损伤史或外伤史。典型的运动损伤史是打篮球跳起落地时膝关节站立不稳,在膝关节屈曲的同时发生身体旋转,即可发生前交叉韧带损伤。急性期最典型的表现是关节积血,肿胀。研究发现,在运动扭伤后出现膝关节明显肿胀,当排除骨折后,前交叉韧带损伤的可能性在70%以上。此时由于膝关节肿胀、疼痛等因素,患者往往出现关节活动受限,无法完全伸直和屈曲膝关节,我们称之为“假性交索”。在肿胀、疼痛等因素解除之后(例如麻醉后),关节活动受限的情况往往能够立即恢复正常。这也有别于“真性交索”。“真性交索”是指膝关节内存在机械因素(如游离体、撕裂的半月板、损伤脱落的软骨碎片等)导致发生的关节活动受限。“真性交索”的机械性因素如不去除,会反复发作膝关节“卡住”的感觉,即关节活动受限。慢性期最典型的表现是膝关节不稳定。患者在日常行走、活动中无明显不适,但是有明显的运动受限,不敢参加剧烈运动,不敢做高速奔跑、急停、奔跑中转弯的动作,运动时会出现脱节感和打软腿的症状,或出现反复扭伤膝关节,每次扭伤后均会出现膝关节肿胀,休息后肿胀可消退。如果伴随半月板或软骨损伤,则会出现膝关节疼痛、“交索”等症状。体格检查:比较常用的体格检查包括前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验、杠杆试验等。前抽屉试验(图1):屈膝90°时向前牵拉胫骨近端,双侧膝关节对比,如果胫骨前移程度较对侧大于5mm,则为阳性,考虑ACL损伤。小技巧:检查的时候可检查者可坐在患者足上,双手握住胫骨上端向前牵拉胫骨近端,感受胫骨平台前移程度。需要注意的时候,在急性损伤时,由于患者屈膝时诱发疼痛、肌肉紧张等因素,前抽屉试验可能为阴性。另外,ACL部分损伤时,因屈膝时后外束松弛,前内束紧张,前抽屉试验阳性时提示前内束断裂。图1 前抽屉试验:屈膝90°,检查者坐在患者足上,双手握住胫骨上端向前牵拉胫骨近端,感受胫骨平台前移程度。双侧膝关节对比,如果胫骨前移程度较对侧大于5mm,考虑为阳性。Lachman试验(图2):是屈膝15-30时的前抽屉试验。检查手法与前抽屉试验相同,也是判断双侧胫骨前移程度是否存在差异,唯一不同的地方是前抽屉试验是屈膝90°进行检查,而Lachman试验是屈膝30°进行检查。Lachman试验比前抽屉试验更加灵敏,这是因为在屈膝15-30°时患者一般疼痛感觉不是那么明显,肌肉比较放松,因此更容易引出阳性表现。另外,膝关节内的半月板在屈膝90°时有一个楔子的作用,可限制胫骨和股骨的相对位于,这种作用在屈膝15-30°时并不显著,也导致了Lachman试验更加灵敏。但是Lachman试验也有一个缺点,就是在检查时医生要一手握住股骨下端、一手握住胫骨上端,对于体型较大的患者,或者检查者手比较小时,这个检查较难完成。在ACL部分损伤时,前内束在伸直位是松弛的,此时后外束紧张,如果Lachman试验阳性提示后外束断裂。图2 Lachman试验:屈膝15-30°,检查者一手握住患者股骨下端,一手握住患者胫骨上端,固定股骨,向前牵拉胫骨上端,判断胫骨相对于股骨前移程度。双侧对比,如果前移程度比对侧大于5mm,考虑为阳性。轴移试验(图3):患者仰卧,检查者一手抵在膝关节外侧,一手握住踝关节,在膝关节由屈膝30°到完全伸直的过程中施加膝关节内旋外翻的力。此时如果出现膝关节弹跳或者半脱位-复位的感觉,则为阳性。轴移试验特异性很高,一旦诱发试验阳性,ACL损伤的可能性非常大。但是,在做这个试验时容易引起患者疼痛和不适、肌肉紧张,因此该试验的阳性率不高,很多ACL损伤的病人轴移试验可以是阴性。另外,最近的研究表明,轴移试验明显阳性的患者,可能存在膝关节前外侧韧带损伤,在手术的过程中要同时考虑ACL重建+前外侧韧带重建。图3 轴移试验:患者仰卧,检查者一手抵在膝关节外侧,一手握住踝关节,在膝关节由屈膝30°到完全伸直的过程中施加膝关节内旋外翻的力。此时如果出现膝关节弹跳或者半脱位-复位的感觉,则为阳性。杠杆试验(图4)[1]:患者仰卧位,检查者一手握拳,放置于小腿近端1/3处的下方,保持膝关节轻度屈曲,另一手在股骨远端1/3处,并施加向下的力,如果膝关节不能伸直、足跟不能离地,则试验阳性。有研究发现,与前抽屉、lachman及轴移试验相比,杠杆试验在诊断前交叉韧带断裂中,特异性最高。如果杠杆试验阳性,前交叉韧带断裂的可能性非常高[1]。图4[1]:患者仰卧位,检查者一手握拳,放置于小腿近端1/3处的下方,保持膝关节轻度屈曲,另一手在股骨远端1/3处,并施加向下的力,如果膝关节不能伸直、足跟不能离地,则试验阳性。KT-1000/2000检查KT-1000(图5)和KT-2000是同一公司发明的用来测量胫骨相对股骨前移程度的关节测量仪,能够将胫骨前移程度量化在数据表盘上。两者的区别是后者较前者相比增加了一个表盘,能够准确记录出胫骨前向的拉力大小,从而使测量结果更加精确,最大限度地避免人为因素导致的误差。由于KT-1000/2000关节测量仪排除了不同检查者操作手法导致的差异,同时对每一例患者均施加相同的前向应力,因此客观精确度更高。除了用于术前判断是否存在前交叉韧带损伤,也可用于术后疗效的评价。一般认为,如果伤侧的胫骨前移度较对侧增加3mm以上,考虑前交叉韧带松弛或损伤。图5: KT-1000测量仪。表盘上的指针代表胫骨前移的距离。参考文献:1.Lichtenberg MC, Koster CH, Teunissen LPJ, et al. Does the Lever Sign Test Have Added Value for Diagnosing Anterior Cruciate Ligament Ruptures? Orthop J Sports Med. 2018 Mar 16;6(3):2325967118759631.
流行病学前交叉韧带(Anterior Cruciate Ligament,ACL)是临床非常常见的运动损伤,据统计,美国每年发生率35/10万人(2009年数据),而且目前呈逐年上升趋势。作为膝关节内控制稳定非常重要的结构,前交叉韧带的强度达到1800N左右,一般需要比较严重的外伤和暴力才会导致ACL损伤。研究发现,70%以上的前交叉韧带损伤有外伤史。在日常生活中,较为常见的体育运动伤为足球和篮球,非运动伤则包括交通伤、生产生活伤等。在体育运动中,前交叉韧带发生损伤的比例非常高。例如,在足球运动中,非常知名的世界级球星如欧文、罗纳尔多、范佩西、赫迪拉、马特乌斯等均遭受过前交叉韧带损伤。据统计,在14名因膝伤无法参加2014年巴西世界杯的足球明星中,有11名为前交叉韧带损伤。解剖ACL的起点位于股骨外髁髁间凹面的后内侧部分,止点位于胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间。根据其在胫骨足印区的结构,ACL可分为前内束和后外束两束。ACL的两具有不同的功能,前内束主要限制胫骨前移,而后外束则主要限制旋转限制旋转;前内束在屈膝时紧张,而后外束在伸直时紧张;两束在屈膝时呈交叉状,而在伸直时则是平行的。另外,有日本学者提出前交叉韧带有“三束”,而最近波兰与德国学者又联合提出前交叉韧带在股骨足印的止点为“条带型”结构,在胫骨止点足印则为“C型”结构。不同的解剖认识会导致医生采用不同的手术技术进行ACL重建。目前比较公认的还是将前交叉韧带分为前内和后外两束,并采用解剖单束和双束技术重建前交叉韧带。
踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一[1,2],85%的踝关节扭伤均为外侧扭伤[3]。有研究显示,34-70%的患者会残留疼痛、肿胀、打软腿等慢性症状,并可出现反复扭伤的踝关节不稳表现[4,5]。在这些患者中,由于反复扭伤,可导致外侧副韧带松弛、薄弱、断裂。另外高达93%的患者还会出现关节内病变,比如距骨软骨损伤、滑膜炎、踝关节骨赘增生、游离体等[6-9]。慢性踝关节不稳(Chronic Ankle Instability, CAI)是指由于外伤所导致的反复发生的踝关节扭伤,或反复出现踝关节“打软腿”的症状,至少持续1年以上[10,11]。“打软腿”是指有规律地发生的不受控制或无法预料的踝关节的过度内翻,这种情况通常发生于行走或跑步时足部刚开始落地时[11]。CAI又可分为功能性踝关节不稳(Functional Ankle Instability, FAI)与机械性踝关节不稳(Mechanical Ankle Instability, MAI)。FAI的患者存在反复扭伤,并且有“打软腿”的感觉,但不存在明显踝关节韧带松弛或损伤,前抽屉试验以及应力位X片均为阴性,B超及MRI检查不能发现踝关节外侧副韧带损伤。研究发现,这些患者存在诸多神经肌肉功能缺陷,包括肌力不足、本体感觉缺失、肌肉激活延迟以及平衡控制能力不足等,这些因素均会导致踝关节反复扭伤。例如,当踝关节内翻扭伤的动作即将发生时,正常人肌肉激活时间正常,处于外侧的 腓骨长短肌可迅速发生肌肉收缩,使踝关节外翻,避免内翻扭伤的发生。而在FAI的患者中,由于肌肉激活时间延长,当内翻动作发生时,外侧肌肉不能及时收缩以对抗内翻,从而导致内翻扭伤的发生。另外,踝关节扭伤后,损伤的韧带有自己愈合的可能,但是处于关节囊及韧带内的本体感受器却无法同步恢复,导致患者的本体感觉及平衡控制能力下降,这也会导致反复扭伤的发生。与FAI相对应的是,MAI存在显著的踝关节外侧副韧带损伤,前抽屉试验以及应力位X片均为阳性[10],B超及MRI检查可发现踝关节外侧副韧带损伤。对于FAI的治疗,大多采用保守治疗包括肌力训练和本体感觉训练[10]。而对于MAI的患者,目前认为大部分需要手术治[10,12]疗。最近的研究进一步发现,MAI患者不仅仅存在韧带损伤,其神经肌肉功能也同样存在缺陷[13-15]。通过外科手术能够部分改善这些功能,但不能完全恢复这些缺陷,因此,在MAI的患者当中,除了积极手术干预外,术前、术后的康复训练也是必不可少的。参考文献:Soboroff SH, Pappius EM, Komaroff AL. Benefits, risks, and costs of alternative approaches to the evaluation and treatment of severe ankle sprain. Clin Orthop Relat Res. 1984; (183):160–8.Ahlgren O, Larsson S. Reconstruction for lateral ligament injuries of the ankle. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(2):300-3.Polzer H, Kanz KG, Prall WC, et al. Diagnosis and treatment of acute ankle injuries: development of an evidence-based algorithm. Orthop Rev. 2011;4(1): e5.Yeung M, Chan KM, So C, et al. An epidemiological survey on ankle sprain. Br J Sports Med. 1994; 28(2):112–116.Van Rijn RM, Van Os AG, Bernsen RM, et al. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature reviews. Am J Med. 2008;121(4):324–331.Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings associated with the unstable ankle. Foot& ankle international. 1999; 20(11):708–713.Taga I, Shino K, InoueM, et al. Articular cartilage lesions in ankles with lateral ligament injury: an arthroscopic study. Am J Sports Med. 1993;21(1):120–127.Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Medial ankle pain after lateral ligament rupture. Bone & Joint Journal. 1996;78(4):562–567.Hua Y, Chen S, Li Y, et al. Combination of modified Brostrm procedure with ankle arthroscopy for chronic ankle instability accompanied by intra-articular symptoms. Arthroscopy. 2010;26(4):524-528.Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train, 2002, 37(4):364-375.Gribble PA1, Delahunt E, Bleakley C, et al. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(8):585-91.Karlsson J, Lansinger O. Lateral instability of the ankle joint (1). Non-surgical treatment is the first choice–20 per cent may need ligament surgery. Lakartidningen. 1991;88(15):1399–1402.Chen H, Li HY, Zhang J, Hua YH, Chen SY. Difference in postural control between patients with functional and mechanical ankle instability. Foot Ankle Int. 2014; 35(10):1068-1074.Li HY, Zheng JJ, Zhang J, Hua YH, Chen SY. The Effect of Lateral Ankle Ligament Repair in Muscle Reaction Time in Patients with Mechanical Ankle Instability. Int J Sports Med. 2015; 36(12):1027-1032.Li HY, Zheng JJ, Zhang J, Cai YH, Hua YH, Chen SY. The improvement of postural control in patients with mechanical ankle instability after lateral ankle ligaments reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016; 24(4):1081-1085.
足舟骨应力性骨折是最常见的应力性骨折之一,最近的研究认为足舟骨应力性骨折占所有应力性骨折中的14-35%。而在高水平运动员中,这一比例可达到59%。足舟骨是位于足部的跗骨之一,位于距骨前内侧。足舟骨应力性骨折多由于过度使用性损伤导致,如长期跑、跳等运动。训练方法不正确、运动姿势不当也是导致舟骨应力性骨折的重要诱因。高弓足、足跟较宽、第一跖骨较短、跖骨内收 、跖骨肥大、距舟关节内侧狭窄等也是足舟骨应力性骨折的诱发因素。具体发病原因尚不明确,可能是在踝关节活动过程中舟骨与位于其前后的骨质发生撞击。另外,在足舟骨中1/3部位为乏血管区,血供较差,发生在此部位的骨折愈合能力较差。症状和体征中足疼痛,尤其是运动是更加明显。疼痛感可沿着内侧纵弓放射,休息后迅速缓解,但运动后又再次出现。足舟骨压痛较为明显。可出现踝关节背伸活动度下降、步态改变。单足足尖点地站立、单腿跳可诱发疼痛。辅助检查早期X片不能显示足舟骨应力性骨折,同位素骨扫描和MRI更加灵敏和清晰。治疗根据疾病的严重性采取不同的治疗手段。如果仅仅是应力反应而无骨折发生,可应用行走支具,直至症状完全消失。如果明确发生应力性骨折,应当石膏固定6周,如果压痛仍然存在,继续石膏固定2周。如果保守治疗无效,则考虑手术治疗,包括螺钉固定、植骨等。对于急于恢复运动的人群来说,手术治疗可缩短石膏制动时间。保守治疗与手术治疗使用非负重石膏的平均时间分别是5.6和3.8个月。康复拆除石膏后行足踝部活动、肌力训练、腓肠肌牵拉运动、肌肉按摩等。待症状完全消失、肌力和踝关节活动度恢复正常后,再考虑逐步恢复运动。运动量应缓慢增加,不可操之过急。更为重要的是去除诱发应力性骨折的诱因,明确训练和运动中的错误。另外可行足部应力检测,了解有无异常,从而针对性使用足垫,改善足部负荷情况。。
下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带。这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。下胫腓联合对维持踝关节稳定性具有重要作用,其中韧带结构提供超过90%的限制腓骨移位的作用。流行病学调查研究发现5-18%的踝关节扭伤及23%踝关节骨折可出现下胫腓联合损伤。下胫腓联合损伤与普通的踝关节相比,恢复时间增加1-2倍,并可导致慢性疼痛和关节炎。另外,伴随的骨性或三角韧带损伤可导致踝关节严重不稳。外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时,下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂,而当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时,则下胫腓联合主要韧带完全断裂,下胫腓联合分离。临床表现:踝关节扭伤史:急性:<3周,亚急性:3周-3月;慢性:>3月踝关节前外侧肿胀、瘀斑压痛(+)--注意排除骨折慢性患者可出现关节不稳的表现体检:挤压试验(squeeze test):用力挤压胫腓骨下1/3,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性。有研究认为该项试验敏感性30%,特异性93.5%;外旋试验(external rotation test):膝关节及踝关节屈曲90度,足部外旋,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性。该项试验敏感性20%,特异性84.8%;交腿试验(crossed leg test):患者坐位,将损伤脚交叉放置于健侧患肢上,在损伤侧膝关节向下施加轻度压力,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性;被动背伸试验(forced dorsiflexion test):踝关节背伸,而后挤压胫腓骨远端,踝关节背伸,如可诱发下胫腓联合部位疼痛,则为阳性;cotton 试验(cotton test):检查者一手固定胫骨远端,一手推移足跟部,如果向外过度移位超过3mm为阳性。在一项系统综述中,对八项体检进行了分析(胫腓韧带压痛、外旋应力试验、挤压试验、Cotton腓骨位移、背伸活动、ADT),结果发现,挤压试验具有较高的预测作用,但没有一项单独的检查可用于诊断下胫腓联合损伤 辅助检查:X-RAY:获取方便,可分辨>3mm的分离;负重位和外旋应力位可增加敏感性CT:可发现微小的分离,可分辨>1mm的分离同时判断有无骨折MRI:清晰度高,可发现其他伴随韧带/软骨损伤关节镜:可直视下观察AITFL、PITFL、横韧带等结构,也可观察应力下下胫腓联合的变化情况目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多,尚无定论。1、 Amendola等总结 :x线片上正常下胫腓解剖关系 :①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm;②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42% ;③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm;若超过上述范围,则认为损伤或分离。2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下,踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现。3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面治疗保守治疗三期治疗方案第一期:保护踝关节、减轻疼痛和肿胀(RICE);非负重石膏或行走靴固定4-6周第二期:患者可行走后,肌力和本体感觉训练第三期:患者能起跳后,严格的肌力训练和运动特异性训练明显下胫腓联合分离、持续有症状要考虑手术治疗急性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。目前大量研究认为采用带线钢板固定下胫腓联合可获得与螺钉固定相似的固定强度,而且更加符合生理微动,可早期下地负重,并能更早恢复运动,而且不需要二次手术取出内固定物。对于慢性下胫腓联合不稳,可采用肌腱重建手术,能够获得良好的手术效果。
三角肌拉伤可导致肩关节前方、外侧或后方疼痛。三角肌是肩部一块强大、有力的肌肉。在日常生活中,三角肌起到了重要的作用,比如搬起重物、活动上臂、行走时上肢前后摆动以维持平衡、使用键盘、开车等。另外,还与肩袖肌群一起维持肩关节的稳定性。分为三个部分:前方、外侧和后方。三角肌的作用主要是外展肩关节,前方肌肉协助向前方抬起肩关节,也称为肩关节前屈,而后方肌肉则协助向后抬起肩关节,也称为肩关节后伸。臂丛神经损伤臂丛神经是位于颈部的神经从,发出神经支配三角肌的活动。臂丛神经损伤后三角肌功能可受到影响,可出现肩关节外侧麻木、无力感(特别是向外侧抬起手时)。损伤原因可为直接外伤,或长期慢性卡压。另外炎症、骨折或不正确使用拐杖也会引起臂丛神经损伤。三角肌拉伤是肩部常见的损伤,投球、搬运过重物品、摔伤均有可能损伤三角肌。长期反复的活动也能导致三角肌损伤。三角肌拉伤后可出现肩关节前方或外侧突发性的疼痛。抗阻力前屈肩关节时可诱发疼痛。如果拉伤部位位于三角肌中部,抗阻力外展肩关节可诱发疼痛。拉伤局部出现压痛、瘀斑和肿胀,如果有明显肌肉断裂,可发现局部凹陷。肩关节活动度可下降,并可出现肌力下降和肌肉萎缩。肩袖肌群拉伤也会出现相似的症状,而且更加常见,应注意鉴别。I度拉伤轻度肌肉纤维撕裂(小于10%)。肌肉有压痛,但肩关节活动正常,无明显肿胀,尝试外展或前屈肩关节可出现轻度酸痛。损伤后通常7-10天可愈合。治疗最初24小时给予冰敷或冷疗(每次15分钟)。 之后热敷,尝试程度较轻的锻炼,例如每周3次,每次4组,每组10次。逐步增强三角肌力量训练,如果感觉疼痛,要注意减量。可以通过按摩和超声治疗来帮助恢复。II度拉伤肌肉纤维撕裂达到90%,肩关节活动时疼痛,做某些动作有困难,活动后疼痛加重,局部可有肿胀。损伤后通常4-6周可愈合。治疗冰敷3-5天,随后进行物理治疗(超声、热疗等)。从第7天开始进行轻度锻炼,从第14天开始恢复部分体育活动。III度拉伤肌肉纤维撕裂超过90%,甚至为完全断裂。疼痛明显,无法活动肩关节,肩部肿胀明显,可出现瘀斑,损伤局部可发现肌肉凹陷。30-35天内无法使用肩关节,完全愈合需要3-4个月。治疗第一周:立即开始P.R.I.C.E. (Rest, Ice, Compress, Elevate,休息、冰敷、加压包扎、抬高)第二周:无痛情况下肌肉等长收缩锻炼(如果有疼痛就停止)。热疗、超声第三周:增加肌肉等长收缩锻炼(每周3次,每次4组,每组10次)第四周:无痛情况下轻度锻炼,包括肩关节外展以及肩袖肌群的锻炼。开始牵拉训练,每次维持30秒,每天5次。第五周:增加训练强度,每天2次,每次4组,每组6-8次。逐步恢复体育运动。按摩、超声、电刺激等有助于疾病恢复。大部分患者可通过保守治疗恢复,也有少数病例需要手术治疗。
距骨骨软骨损伤,是指发生于踝关节内距骨顶部的软骨损伤或软骨骨折,常伴随有踝关节扭伤史,也常见于跳起落地时损伤,因为距骨顶部软骨为负重面软骨,受到暴力挤压时则容易造成损伤。距骨软骨损伤在踝关节扭伤之初往往被忽略,待制动、休息一段时间,恢复活动后踝关节可反复出现疼痛及肿胀。症状:症状主要包括踝关节疼痛和肿胀。踝关节可能出现弹响或绞索,并出现踝关节活动受限。X片上可发现较为明显软骨损伤或骨折;而CT、MRI、关节镜检查能够发现隐匿的骨软骨损伤。分级I度 软骨下骨骨折,但软骨面保持完整;IIA度 软骨下骨囊肿;IIB度 软骨损伤,部分软骨片分离;III度 软骨损伤并完全分离,但无移位IV度 软骨损伤并完全分离,有移位;治疗保守治疗I度和II度可采用保守治疗,包括理疗和功能锻炼,保守治疗的目的是促进骨软骨损伤的愈合。以往认为需要石膏固定以促进软骨愈合,但目前的观点认为无需石膏固定,只需保持非负重状态即有利于软骨愈合。在恢复期应尽量避免负重锻炼,可采用非负重锻炼(骑车、游泳)。手术治疗I度和II度损伤保守治疗3个月以及III度和IV度需要考虑手术治疗。手术治疗的目的是重塑正常的关节面形态以恢复正常的踝关节功能。首先行关节镜清理,取出剥脱的损伤软骨片,再根据损伤严重程度分别行骨软骨片固定、微骨折、自体或异体骨软骨移植、逆向钻孔植骨、自体软骨细胞培养移植等手术。康复与预后手术后需要数周至数月的恢复。有研究显示,保守治疗的有效率在50%左右,而微骨折、骨软骨移植手术的优良率在70%以上。手术效果与损伤深度和损伤面积有关。
胫骨髁间棘撕脱性骨折可导致前交叉韧带从胫骨止点处撕脱,最终导致前交叉韧带损伤。胫骨撕脱性骨折好发于8-13岁的儿童,单也可见于成年人,多由运动损伤(如骑车、滑冰等)或高能量车祸伤所致。儿童好发此病的原因可能是胫骨髁间棘部位骨质强度低于原始前交叉韧带纤维的强度。相关解剖胫骨髁间棘位于胫骨内外侧平台之间,包括内侧与外侧。前交叉韧带附着于胫骨内侧髁间棘上,内侧半月板与外侧半月板前角之间。在此部位还有横韧带通过,若髁间棘发生撕脱性骨折,则横韧带可能会卡压于撕脱骨块之间,影响复位。分型Mayer和Mc Keevers首先在1959年对髁间棘撕脱性骨折进行分型,分型依据为骨折移位程度:I型:骨折无移位;II型:骨折块部分移位;III型:骨折块完全移位,又可分为IIIA与IIIB两型。IIIA:骨折块只累及ACL止点;IIIB:骨折块累及整个髁间棘;IV型:骨折块完全移位,同时伴有旋转;影像学标准的膝关节正侧位片可发现胫骨髁间棘撕脱性骨折。CT能够更清晰地显示骨折情况。MRI可用于评估半月板、软骨以及其他韧带损伤情况。治疗根据骨折类型、有无软组织嵌顿以及伴随损伤制定治疗方案。治疗原则包括:解剖复位骨折块、保证ACL纤维连续性完整,移除任何影响复位的组织如骨碎片、血凝块、横韧带或半月板组织;坚强的内固定,允许早期锻炼清除任何可影响膝关节活动的组织I型骨折:使用长腿石膏固定4-6周,固定后立即摄X片,了解骨折块有无移位。此后每2周摄一次X片直至6周。之后拆除石膏,开始膝关节功能锻炼,以免发生粘连;II型骨折:目前仍存在争议,大部分病例需要抽出关节积血后行进行闭合复位。膝关节保持伸膝位可防止骨折块移位。如果复位满意,可在伸膝位继续固定6周。如果仍存在移位,需要在关节镜监视下复位并行内固定术。III型骨折:目前推荐的治疗方案是关节镜下复位内固定。固定方式包括克氏针、螺钉、缝线、带线锚钉,以及最近新出现的缝线桥和张力带技术。术后康复与ACL术后康复程序类似,早期包括关节活动度练习、闭链训练以及肌肉等长收缩训练;随后逐渐进展至开链练习、肌肉等张收缩以及本体感觉练习。恢复运动前需要进行膝关节功能评估。
肩关节半脱位或肩关节不稳发生于肩关节部分脱位时。由于肩关节需要满足上肢的活动要求,稳定性相对较低。什么是肩关节半脱位肩关节稳定性由多个结构共同维持,包括骨性结构、韧带、盂唇、关节囊等结构,同时让肩关节在各个方向上具有较大的活动能力。肩关节不稳常常伴随有半脱位或部分脱位,可能会出现疼痛感或废臂感。在有些肩关节半脱位的患者,不一定会出现肩部疼痛,但仍有肩部不适感,影响他们日常活动或参加体育运动。肩关节半脱位可发生在一个方向,如前向、后向不稳,也和发生在多个方向,如多向性不稳。最常见的半脱位发生在前向,因为前方关节囊结构最为薄弱。另外维持肩关节稳定的结构包括:关节盂唇:位于关节盂边缘的环形软骨样组织,用于加深盂窝深度,进而增加关节稳定性关节囊:包绕盂肱关节的软组织结构,提供一定的稳定性;其密封结构除了防止关节滑液外流之外,还可维持关节腔内内负压,进一步增加关节稳定性韧带:在肩关节活动时限制肱骨头过度移动,从而提供稳定性肌肉:在肩关节活动时通过肌肉收缩,来限制肱骨头的过度移动引起肩关节不稳和半脱位的原因关节面几何性不匹配,例如关节盂窝较正常扁平,或肱骨头呈椭圆形创伤(创伤性不稳),通常由于创伤导致维持关节稳定结构遭到破坏慢性创伤,由于创伤导致关节囊结构变得薄弱,从而出现半脱位和不稳,也被称为“创伤后不稳”关节松弛(非创伤性不稳),可能由于解剖异常导致的全身性松弛(过度松弛症)、肌肉无力或妊娠治疗首先通过体检和影像学检查明确是何种不稳,并尽可能明确引起不稳的原因,明确是否伴有全身性松弛。肩关节周围肌肉的肌力训练可增加关节稳定性,可通过肌电图明确肌力较弱的肌肉,并进行针对性的锻炼。对于某些半脱位患者,如果保守治疗无效,需要考虑通过手术来增强肩关节稳定性。当然,术后仍然需要正规、有序的康复训练,才能恢复到良好的功能。关节镜技术除了可用于诊断肩关节半脱位,明确损伤程度,也可用于治疗。由于关节镜手术是一种微创手术,损伤较小,同时恢复较快,患者能获得满意的手术疗效。